SELÇUK
ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT

SOSYAL
SORUMLULUK ÖDÜLLERİ

BAŞVURU
FORMU

 

 

                                 
 
 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 

 
                
 

 

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT SOSYAL
SORUMLULUK ÖDÜLLERİNE

BAŞVURU DİLEKÇESİ 

 

                                                                                                                        Tarih

 

 

 

 

SELÇUK ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE

 

 

 

2013 Yılı SELÇUK ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT SOSYAL
SORUMLULUK Ödülü için başvuru yapmak istiyorum. İlgili Ödül Esasları ve Başvuru
Formu çerçevesinde eksiksiz olarak hazırlamış olduğum başvuru dosyası ve CD’si ektedir.

 

Gereğini saygılarımla arz/rica ederim.

 

 

 

                                                                                                               Ad-Soyadı

 

İmza

 

 

 

Ekler:1. Başvuru
Taahhütnamesi            

  2. Başvuru Formu

  3. Başvurulan
Çalışma (5 adet onaylı fotokopisi)

  4. Gerçek kişiler
için nüfus cüzdanı fotokopisi

  5. Tüzel kişiler
için vergi levhası, oda kaydı, ticaret sicil gazetesi fotokopileri

  6. Kişi/kurum
tanıtıcı ek belgeler (ödüller, hakkındaki haberler, görsel malzemeler vb.)

  7. Kişi/kuruma
ait diğer sosyal sorumluluk projeleri örnekleri

  8. Başvuru
evrakları CD’si

 

SELÇUK
ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT SOSYAL SORUMLULUK ÖDÜLLERİ BAŞVURU TAAHÜTNAMESİ

 

 

Bu
başvuruda bulunmakla;

-       Selçuk
Üniversitesi Ali Akkanat Sosyal Sorumluluk Ödülleri Yönerge ve Şartnamesi’ni
okuduğumu;

-       Yönerge,
Şartname ve ilgili esaslarda yer alan tüm kural ve usullere uygun olarak
başvuruda bulunduğumu;

-       Şartname
çerçevesinde talep edilen bilgi ve belgeleri içermemesi durumunda Selçuk
Üniversitesi Rektörlüğü’nün başvuru dosyasını işleme almak zorunda olmadığını
bildiğimi,

-       Ödül
değerlendirme sürecinde yapılan değerlendirme, oluşturulan görüşler genelindeki
tüm sürecin, değerlendirmelerine başvurulan hakem/danışman isimlerinin ve
ödülü kazanamayanların bilgisinin gizli olduğunu

kabul
ve taahhüt ederim.

 

 

                                      

TARİH                                                                                                 BAŞVURU SAHİBİ

 

                           ADI SOYADI ve İMZASI        

 

 

 

 

 

 

A.  KİŞİSEL / KURUMSAL BİLGİLER (*)

 

 
 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 


 
 


 
 

BAŞVURU SAHİBİ	GERÇEK                    KİŞİ	TÜZEL                       KİŞİ
ADI SOYADI / UNVANI
T.C. KİMLİK NO / VERGİ  ve TİCARET SİCİL NO
DOĞUM TARİHİ / KURULUŞ TARİHİ
DOĞUM YERİ / KURULUŞ YERİ
HALEN FAALİYETTE BULUNDUĞU YER /   HALEN ÇALIŞTIĞI KURUM
(KURUMLAR İÇİN) YETKİLİ BAŞVURU SAHİBİ
YAZIŞMA ADRESİ
TEL :	GSM:
E-POSTA :	KİŞİSEL/KURUMSAL   WEB SİTESİ ADRESİ:

(*) Gerçek ve
tüzel kişiler aynı alanı dolduracaklardır.

 

 

 

 

NOT: Formun devamında yer alan B ile L bölümleri
arası tabloları gerçek
kişiler; M
ile O arası bölümleri tüzel kişiler
dolduracaklardır.

 

B.  EĞİTİM (Son
aldığınız dereceden / diplomadan başlayarak yazınız) 

 

 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 

ÖĞRENİM DÖNEMİ	DERECE (*)	ÜNİVERSİTE	ÖĞRENİM ALANI

(*) Diploma Türü (lisans, yükseklisans ve doktora vb.)

 

C.  AKADEMİK ve MESLEKİ DENEYİM

 

 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 

GÖREV DÖNEMİ	UNVAN	ÜNİVERSİTE	BÖLÜM

 

D.  DİĞER GÖREVLER ve TARİHLERİ

 

 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 

TARİH		KURUM/KURULUŞ	GÖREV

 

5. ANABİLİM DALI ve ARAŞTIRMA ALANI

 

 
 


 
 


 
 


 
 

ANABİLİM DALI
ARAŞTIRMA ALANLARI
ANAHTAR KELİMELER

 

 

1. F.   DİĞER FAALİYET ve SORUMLULUKLAR  (Hakemlik//Editörlük/Danışmanlık
   vb) 

 

 
 


 
 


 
 

Hakemlik yaptığınız dergiler	1-   2-   3-
Editör/Yardımcı Editör olduğunuz dergiler	1-   2-   3-
Diğer

 

7. BİLİMSEL ve SOSYAL KURULUŞ ÜYELİKLERİ (Adayın
        yurtiçi ve yurtdışında üyesi olduğu bilimsel ve sosyal kuruluşlar)

 

 


 

 

8. KAZANILAN ÖDÜLLER

 

 


 

 

İ.   
BAŞVURULAN YAYIN/TEZ/PROJE BİLGİSİ

 

 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 
 
 


 
 
 


 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 

ÇALIŞMANIN ADI
ÇALIŞMANIN TÜRÜ (Bildiri,   makale, kitap, kitap bölümü ve tez gibi)
BAŞVURULAN ÇALIŞMANIN YER   ALDIĞI  KİTAP /DERGİ ADI
ÇALIŞMANIN BASIM TARİHİ ve   YERİ, YAYINEVİ, CİLT, SAYI ve SAYFA NO’SU
YAYININ ISBN ve DOİ   NUMARALARI
(VARSA) YAYININ ÇEVRİMİÇİ   ERİŞİM ADRESİ
(VARSA) ÇALIŞMANIN DİĞER YAZARLARI
ÇALIŞMANIN YAYINLANDIĞI ALAN   *
MAKALENİN ALDIĞI ATIFLAR	KENDİSİ TARAFINDAN	BAŞKASI TARAFINDAN	TOPLAM
Çalışmanız bir proje ise   aşağıdaki bilgiler doldurulacaktır.
PROJE ADI
PROJE YERİ
PROJE SORUMLUSU
(VARSA) PATENT, TELİF,   UYGULAMA BİLGİSİ VB. BİLGİSİ
(VARSA) PROJE ORTAKLARI
(VARSA) PROJE DESTEĞİ ALINAN KURUM
PROJE SÜRESİ
PROJE BÜTÇESİ
PROJE AMACI
PROJE   FAALİYETLERİ
PROJE HEDEF   GRUPLARI (GÖSTERGELER)
PROJE SOMUT   SONUÇLARI**
PROJE SOYUT   SONUÇLARI

* ISI Web of Knowledge,
Journal Citation Reports’daki 2011 yılı verileri esas alınmalıdır.

**
Hedeflerle ilişkisel boyutta rakamlarla ifade edilecektir.

10. ÖDÜLE ADAY OLUNAN ÇALIŞMANIN GEREKÇESİ

 

(Başvuran adayın başvurduğu yayın/çalışma/projenin sosyal
sorumluluk alanında bilime ve topluma en önemli katkısının belirtileceği 750
kelimeyi geçmeyen bir metin açıklaması aşağıya yazılacaktır.)

K.  YAYIN LİSTESİ

 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 



 
 
 
 
 

Uluslararası   hakemli dergilerde yayınlanan makaleler (SCI,SSCI & AHCI)			*
1-
2-
...
Uluslararası   diğer hakemli dergilerde yayınlanan makaleler			*
1-
2-
…
Uluslararası   sanatsal çalışmalar	*
1-
2-
…
Uluslararası   bilimsel toplantılarda sunulan ve bildiri kitabında (Proceedings) basılan     bildiriler			*
1-
2-
…
Ulusal bilimsel   toplantılarda sunulan ve bildiri kitabında (Proceedings) basılan   bildiriler				*
1-
2-
…
Uluslararası   kitaplar, kitap bölümleri, çeviri ve editörlük			*
1-
2-
…
Ulusal kitaplar,   kitap bölümleri, çeviri ve editörlük	*
1-
2-
…
Atıflar		*
1-   SCI, SSCI & AHCI öncelikli   olarak diğer indeksli yayınlarda geçen atıf
2-   Ulusal / uluslararası yayınlarda   sanatsal çalışması ve kendisi hakkında yayın
AR-GE Projeleri,   Patentler ve Telifler

1. L.       REFERANS BİLGİSİ

(Adayın katkıları konusunda görüşlerine başvurulabilecek[1],
Türkiye içinden veya dışından en az 3 bilim insanının isimleri, görev
yaptıkları kuruluşlar ve diğer bilgileri)

 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 

ADI SOYADI	UNVANI	REFERANS   GÖSTERİLME       GEREKÇESİ[2]	YAYIN   SAYISI	ATIF   SAYISI	GÖREV   YAPTIĞI KURULUŞ	E-POSTA   ADRESİ	KİŞİSEL WEB   SİTESİ ADRESİ

TÜZEL KİŞİLER İÇİN;

 

M.  KURUM BİLGİLERİ

 

 
 
 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 



 
 
 
 
 
 

BAŞVURU SAHİBİ	KAMU    SEKTÖRÜ	ÖZEL   SEKTÖR		SİVİL TOPLUM KURULUŞU
UNVANI
SEKTÖRÜ
YETKİLİ KİŞİ(LER)
(VARSA) İŞTİRAKLERİ
PERSONEL SAYISI
SON ÜÇ YIL BÜTÇESİ   / CİROSU	2010		2011		2012
SON ÜÇ   YILLIK KURUMSAL VERGİ TUTARI	2010		2011		2012
SON ÜÇ   YILLIK VERGİ ÖNCESİ KÂR	2010		2011		2012
YATIRIM   BİLGİLERİ
SOSYAL   SORUMLULUK PROJELERİ

 

 

N.  BAŞVURULAN SOSYAL SORUMLULUK PROJESİ
BİLGİLERİ

 

 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 

PROJE ADI
PROJE YERİ
PROJE SORUMLUSU
(VARSA) PATENT, TELİF,   UYGULAMA BİLGİSİ VB. BİLGİSİ
(VARSA) PROJE ORTAKLARI
(VARSA) PROJE DESTEĞİ ALINAN KURUM
PROJE SÜRESİ
PROJE BÜTÇESİ
PROJE AMACI
PROJE   FAALİYETLERİ
PROJE HEDEF   GRUPLARI (GÖSTERGELER)
PROJE SOMUT   SONUÇLARI*
PROJE SOYUT   SONUÇLARI

*
Hedeflerle ilişkisel boyutta rakamlarla ifade edilecektir.