• Anasayfa
  • Favorilere Ekle
  • Site Haritası

BAŞVURU FORMU




 


 


 


 


 


SELÇUK
ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT


SOSYAL
SORUMLULUK ÖDÜLLERİ


BAŞVURU
FORMU


 


 


                                 
 
 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 

 
                
 





 



SELÇUK ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT SOSYAL
SORUMLULUK ÖDÜLLERİNE



BAŞVURU DİLEKÇESİ 



 



                                                                                                                        Tarih



 



 



 



 



SELÇUK ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜNE



 



 



 



2013 Yılı SELÇUK ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT SOSYAL
SORUMLULUK Ödülü için başvuru yapmak istiyorum. İlgili Ödül Esasları ve Başvuru
Formu çerçevesinde eksiksiz olarak hazırlamış olduğum başvuru dosyası ve CD’si ektedir.



 



Gereğini saygılarımla arz/rica ederim.



 



 



 



                                                                                                               Ad-Soyadı



 



İmza



 



 



 



Ekler:1. Başvuru
Taahhütnamesi            



  2. Başvuru Formu



  3. Başvurulan
Çalışma (5 adet onaylı fotokopisi)



  4. Gerçek kişiler
için nüfus cüzdanı fotokopisi



  5. Tüzel kişiler
için vergi levhası, oda kaydı, ticaret sicil gazetesi fotokopileri



  6. Kişi/kurum
tanıtıcı ek belgeler (ödüller, hakkındaki haberler, görsel malzemeler vb.)



  7. Kişi/kuruma
ait diğer sosyal sorumluluk projeleri örnekleri



  8. Başvuru
evrakları CD’si



 



SELÇUK
ÜNİVERSİTESİ ALİ AKKANAT SOSYAL SORUMLULUK ÖDÜLLERİ BAŞVURU TAAHÜTNAMESİ



 



 



Bu
başvuruda bulunmakla;



-       Selçuk
Üniversitesi Ali Akkanat Sosyal Sorumluluk Ödülleri Yönerge ve Şartnamesi’ni
okuduğumu;



-       Yönerge,
Şartname ve ilgili esaslarda yer alan tüm kural ve usullere uygun olarak
başvuruda bulunduğumu;



-       Şartname
çerçevesinde talep edilen bilgi ve belgeleri içermemesi durumunda Selçuk
Üniversitesi Rektörlüğü’nün başvuru dosyasını işleme almak zorunda olmadığını
bildiğimi,



-       Ödül
değerlendirme sürecinde yapılan değerlendirme, oluşturulan görüşler genelindeki
tüm sürecin, değerlendirmelerine başvurulan hakem/danışman isimlerinin ve
ödülü kazanamayanların bilgisinin gizli olduğunu



kabul
ve taahhüt ederim.



 



 



                                      



TARİH                                                                                                 BAŞVURU SAHİBİ



 



                           ADI SOYADI ve İMZASI        



 



 



 



 



 



 



A.  KİŞİSEL / KURUMSAL BİLGİLER (*)



 





 
 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 


 
 


 
 


 

BAŞVURU SAHİBİ


 

 

GERÇEK                 
  KİŞİ


 

 

TÜZEL                       KİŞİ


 

 

ADI SOYADI / UNVANI


 

 

 


 

 

T.C. KİMLİK NO / VERGİ  ve TİCARET SİCİL NO


 

 

 


 

 

DOĞUM TARİHİ / KURULUŞ TARİHİ


 

 

 


 

 

DOĞUM YERİ / KURULUŞ YERİ


 

 

 


 

 

HALEN FAALİYETTE BULUNDUĞU YER /


 

HALEN ÇALIŞTIĞI KURUM


 

 

 


 

 

(KURUMLAR İÇİN) YETKİLİ BAŞVURU SAHİBİ


 

 

 


 

 

YAZIŞMA ADRESİ


 

 

TEL :


 

 

GSM:


 

 

E-POSTA :


 

 

KİŞİSEL/KURUMSAL
  WEB SİTESİ ADRESİ:


 

 


 


(*) Gerçek ve
tüzel kişiler aynı alanı dolduracaklardır.



 



 



 



 



NOT: Formun devamında yer alan B ile L bölümleri
arası tabloları gerçek
kişiler
; M
ile O arası bölümleri tüzel kişiler
dolduracaklardır.



 



B.  EĞİTİM (Son
aldığınız dereceden / diplomadan başlayarak yazınız) 



 





 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 

ÖĞRENİM DÖNEMİ


 

 

DERECE (*)


 

 

ÜNİVERSİTE


 

 

ÖĞRENİM ALANI


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 


(*) Diploma Türü (lisans, yükseklisans ve doktora vb.)



 



C.  AKADEMİK ve MESLEKİ DENEYİM



 





 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 

GÖREV DÖNEMİ


 

 

UNVAN


 

 

ÜNİVERSİTE


 

 

BÖLÜM


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 


 



D.  DİĞER GÖREVLER ve TARİHLERİ



 





 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 

TARİH


 

 

 


 

 

KURUM/KURULUŞ


 

 

GÖREV


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 


 




  1. ANABİLİM DALI ve ARAŞTIRMA ALANI



 





 
 


 
 


 
 


 
 


 

ANABİLİM DALI


 

 

 


 

 

ARAŞTIRMA ALANLARI


 

 

 


 

 

ANAHTAR KELİMELER


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 


 



 



  1. F.   DİĞER FAALİYET ve SORUMLULUKLAR  (Hakemlik//Editörlük/Danışmanlık
    vb) 


 





 
 


 
 


 
 


 

Hakemlik yaptığınız dergiler


 

 

1-


 

2-


 

3-


 

 

Editör/Yardımcı Editör olduğunuz dergiler


 

 


 

 

1-


 

2-


 

3- 


 

 

Diğer


 

 

 


 


 




  1. BİLİMSEL ve SOSYAL KURULUŞ ÜYELİKLERİ (Adayın
         yurtiçi ve yurtdışında üyesi olduğu bilimsel ve sosyal kuruluşlar)



 





 


 


 

 


 

 

 


 


 




  1. KAZANILAN ÖDÜLLER



 





 


 


 

 


 

 

 


 


 



İ.   
BAŞVURULAN YAYIN/TEZ/PROJE BİLGİSİ



 





 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 
 
 


 
 
 


 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 

ÇALIŞMANIN ADI


 

 

 


 

 

ÇALIŞMANIN TÜRÜ (Bildiri,
  makale, kitap, kitap bölümü ve tez gibi)


 

 

 


 

 

BAŞVURULAN ÇALIŞMANIN YER
  ALDIĞI  KİTAP /DERGİ ADI


 

 

 


 

 

ÇALIŞMANIN BASIM TARİHİ ve
  YERİ, YAYINEVİ, CİLT, SAYI ve SAYFA NO’SU


 

 

 


 

 

YAYININ ISBN ve DOİ
  NUMARALARI


 

 


 

 

 


 

 

(VARSA) YAYININ ÇEVRİMİÇİ
  ERİŞİM ADRESİ


 

 

 


 

 

(VARSA) ÇALIŞMANIN DİĞER YAZARLARI
 


 

 

 


 

 

ÇALIŞMANIN YAYINLANDIĞI ALAN
 
* 


 

 

 


 

 

MAKALENİN ALDIĞI ATIFLAR


 

 

KENDİSİ TARAFINDAN


 

 

BAŞKASI TARAFINDAN


 

 

TOPLAM


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

Çalışmanız bir proje ise
  aşağıdaki bilgiler doldurulacaktır.


 

 

PROJE ADI


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE YERİ


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE SORUMLUSU


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

(VARSA) PATENT, TELİF,
  UYGULAMA BİLGİSİ VB. BİLGİSİ
 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

(VARSA) PROJE ORTAKLARI


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

(VARSA) PROJE DESTEĞİ ALINAN KURUM


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE SÜRESİ


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE BÜTÇESİ


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE AMACI
   


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE
  FAALİYETLERİ


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE HEDEF
  GRUPLARI (GÖSTERGELER)


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE SOMUT
  SONUÇLARI**


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

PROJE SOYUT
  SONUÇLARI


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 


* ISI Web of Knowledge,
Journal Citation Reports’daki 2011 yılı verileri esas alınmalıdır.



**
Hedeflerle ilişkisel boyutta rakamlarla ifade edilecektir.












  1. ÖDÜLE ADAY OLUNAN ÇALIŞMANIN GEREKÇESİ





 


 

 


 


(Başvuran adayın başvurduğu yayın/çalışma/projenin sosyal
sorumluluk alanında bilime ve topluma en önemli katkısının belirtileceği 750
kelimeyi geçmeyen bir metin açıklaması aşağıya yazılacaktır.)



K.  YAYIN LİSTESİ





 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 


 
 


 


 


 



 
 
 
 
 



 

Uluslararası
  hakemli dergilerde yayınlanan makaleler (SCI,SSCI & AHCI)


 

 


 

 


 

 


 

 

*


 

 

1-


 

 

2-


 

 

...


 

 

Uluslararası
  diğer hakemli dergilerde yayınlanan makaleler
 


 

 

*


 

 

1-


 

 

2-


 

 


 

 

Uluslararası
  sanatsal çalışmalar


 

 

*


 

 

1-


 

 

2-


 

 


 

 

Uluslararası
  bilimsel toplantılarda sunulan ve bildiri kitabında (Proceedings) basılan  
  bildiriler
 


 

 

*


 

 

1-


 

 

2-


 

 


 

 

Ulusal bilimsel
  toplantılarda sunulan ve bildiri kitabında
(Proceedings) basılan


 

bildiriler 


 

 

 


 

*


 

 

1-


 

 

2-


 

 


 

 

Uluslararası
  kitaplar, kitap bölümleri, çeviri ve editörlük


 

 

*


 

 

1-


 

 

2-


 

 


 

 

Ulusal kitaplar,
  kitap bölümleri, çeviri ve editörlük


 

 

*


 

 

1-


 

 

2-


 

 


 

 

Atıflar


 

 

*


 

 

1-   SCI, SSCI & AHCI öncelikli
  olarak diğer indeksli yayınlarda geçen atıf


 

 

2-   Ulusal / uluslararası yayınlarda
  sanatsal çalışması ve kendisi hakkında yayın


 

 

AR-GE Projeleri,
  Patentler ve Telifler


 










  1. L.       REFERANS BİLGİSİ


(Adayın katkıları konusunda görüşlerine başvurulabilecek[1],
Türkiye içinden veya dışından en az 3 bilim insanının isimleri, görev
yaptıkları kuruluşlar ve diğer bilgileri)





 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 


 
 
 
 
 
 
 
 


 

ADI SOYADI


 

 

UNVANI


 

 

REFERANS


 

GÖSTERİLME


 

    GEREKÇESİ[2] 


 

 

YAYIN


 

SAYISI 


 

 

ATIF


 

SAYISI 


 

 

GÖREV
  YAPTIĞI KURULUŞ


 

 

E-POSTA


 

ADRESİ


 

 

KİŞİSEL WEB
  SİTESİ ADRESİ


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 










TÜZEL KİŞİLER İÇİN;



 



M.  KURUM BİLGİLERİ



 





 
 
 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 


 
 
 
 



 
 
 
 
 
 



 

BAŞVURU SAHİBİ


 

 

KAMU 


 

SEKTÖRÜ


 

 

ÖZEL


 

SEKTÖR


 

 

 


 

SİVİL TOPLUM KURULUŞU


 

 

UNVANI


 

 

 


 

 

SEKTÖRÜ


 

 

 


 

 

YETKİLİ KİŞİ(LER)


 

 

 


 

 

(VARSA) İŞTİRAKLERİ


 

 

 


 

 

PERSONEL SAYISI


 

 

 


 

 

SON ÜÇ YIL BÜTÇESİ
  / CİROSU


 

 

2010


 

 


 

 

2011


 

 


 

 

2012


 

 


 

 

SON ÜÇ
  YILLIK KURUMSAL VERGİ TUTARI


 

 

2010


 

 


 

 

2011


 

 


 

 

2012


 

 


 

 

SON ÜÇ
  YILLIK VERGİ ÖNCESİ KÂR


 

 

2010


 

 


 

 

2011


 

 


 

 

2012


 

 


 

 

 


 

YATIRIM
  BİLGİLERİ


 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 

SOSYAL
  SORUMLULUK PROJELERİ


 

 


 

 

 


 

 

 


 

 

 


 


 



 



N.  BAŞVURULAN SOSYAL SORUMLULUK PROJESİ
BİLGİLERİ



 





 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 
 


 

PROJE ADI


 

 

 


 

 

PROJE YERİ


 

 

 


 

 

PROJE SORUMLUSU


 

 

 


 

 

(VARSA) PATENT, TELİF,
  UYGULAMA BİLGİSİ VB. BİLGİSİ


 

 

 


 

 

(VARSA) PROJE ORTAKLARI


 

 

 


 

 

(VARSA) PROJE DESTEĞİ ALINAN KURUM


 

 

 


 

 

PROJE SÜRESİ


 

 

 


 

 

PROJE BÜTÇESİ


 

 

 


 

 

PROJE AMACI
   


 

 

 


 

 


 

 


 

 

PROJE
  FAALİYETLERİ


 

 

 


 

 


 

 


 

 

PROJE HEDEF
  GRUPLARI (GÖSTERGELER)


 

 

 


 

 


 

 


 

 

PROJE SOMUT
  SONUÇLARI*


 

 

 


 

 


 

 


 

 

PROJE SOYUT
  SONUÇLARI


 

 

 


 

 


 

 


 


*
Hedeflerle ilişkisel boyutta rakamlarla ifade edilecektir.









O.  ÖDÜLE ADAY OLUNAN PROJENİN GEREKÇESİ





 


 

 


 



(Başvuran adayın başvurduğu yayın/çalışma/projenin sosyal
sorumluluk alanında bilime ve topluma en önemli katkısının belirtileceği 750
kelimeyi geçmeyen bir metin açıklaması aşağıya yazılacaktır.)



 













[1] Seçici Kurul, adayın bildirdiği referansların
görüşlerine başvurabileceği gibi, belirleyeceği çalışma gruplarında yer alacak
alanında uzman kişilerden de aday hakkında değerlendirme alabilir.



 







[2] Adayın çalıştığı bilim
alanında uluslararası ölçekte saygın nitelik taşıyan (alanın yüksek etki faktörüne
sahip dergilerinin editör ve editörler
kurulu üyeleri, uluslararası saygın
meslek ve araştırma kuruluşları
ile konferansların bilimsel
kurullarının üyeleri, alanda saygın
kabul edilen ödül(lerin) sahipleri ve ödül jüri üyeleri, alanın, yayın,
atıf ve/veya  uluslararası proje(leri) itibariyle, yaygın
ölçüde bilinen/tanınan araştırmacıları vb.) ve adayla hoca/öğrenci/birlikte yayın yapma
ilişkisi olmayan bilim insanlarının isimleri bildirilmelidir.



 





KÖŞE YAZILARI
Aktif Ziyaretçi1
Bugün Toplam112
Toplam Ziyaret584688